Miało być lepiej. Tak przynajmniej zakładali twórcy reformy służby zdrowia w 1999 roku.
System, pieniądze i ludzie
Zmiany były konieczne. Stary system nie gwarantował pełnej i sprawnej opieki. Sporo pieniędzy po prostu było marnotrawione. Jeszcze na początku lat 90 zdarzało się, że chory oczekujący na USG był hospitalizowany przez 5 dni, a po zabiegu wycięcia wyrostka przez blisko tydzień odbywał rehabilitację w szpitalu.
Niestety wprowadzona w 1999 roku reforma przyniosła wiele zamieszania i mnóstwo problemów. Kolejne rządy dorzucały cegiełkę do ogólnie panującego bałaganu. Kasy Chorych zmieniono na Narodowy Fundusz Zdrowia, wiele szpitali zmieniło swoją strukturę organizacyjną. Kolejki i nerwy pacjentów pozostały jednak te same.
W Olecku działają dwie samodzielne placówki służby zdrowia Centrum Medyczne – Zakład Opieki Zdrowotnej „OLMEDICA” powszechnie znany jako szpital oraz Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „ODNOWA” czyli przychodnia. Obie placówki niezależne od siebie i konkurujące. Obie muszą dbać o swoje budżety, nie zważając na siebie. Jak kapitalizm to kapitalizm.
Niewątpliwie jakość świadczonych usług medycznych w Olecku stale się podnosi. W ostatnim czasie powiększono powierzchnie oddziału internistycznego (wciąż niewystarczająco), zakupiono sporo nowego sprzętu i aparatury z przeznaczeniem na wyposażenie nowego bloku operacyjnego i oddziałów szpitalnych. Dlaczego więc ciągle jesteśmy z opieki zdrowotnej niezadowoleni…
Pieniądze
Obowiązkiem państwa jest dbać o nasze zdrowie. Mamy to konstytucyjnie zagwarantowane. Zdrowie jest prawem i wartością dla jednostki. Przekazujemy państwu nasze pieniądze, wierząc że zagwarantuje nam ono sprawną i skuteczną opiekę zdrowotną. Niezależnie od poziomu naszej zamożności, od naszej pozycji społecznej wszyscy mamy prawo do tych samych świadczeń zgodnie z ideą egalitarności. To się nazywa społeczna sprawiedliwość. Jako obywatele dbamy o innych obywateli, tak aby w razie potrzeby inni mogli zadbać o nas.
Powierzając nasze pieniądze jednocześnie zobowiązujemy państwo do rozsądnego i racjonalnego dysponowania nimi. Dlatego ważna jest kontrola wydatków. To jest rola NFZ. I tu się zaczyna problem.
Dyrektorzy placówek medycznych z pewnością chcieliby mieć nieograniczoną ilość pieniędzy do wydania. Ale czy wtedy liczyliby się z kosztami, czy racjonalnie zarządzaliby funduszami? Wielce prawdopodobne, że nie. Dlatego NFZ musi ich poczynania kontrolować. Tyle tylko, że cały mechanizm przerósł sam siebie i zżera własny ogon. Bowiem konieczność kontroli, nadzoru zmusza do mnożenia procedur, pochłania czas i pieniądze. Dyrektorzy placówek medycznych przede wszystkim muszą poświęcać swoją energię na nieustanne analizy i „wojny” z NFZ. Przy czym obie strony, brzydko mówiąc, okładają się równo po głowach. I obie… mają swoje racje.
Szpital w Olecku jest zadłużony. Co roku kwota zobowiązań wzrasta, bo co roku szpital wykazuje tak zwane nadlimity. Jednym słowem leczy więcej, niż za każdym razem wyznacza mu NFZ. Sytuacja to nieszczególnie komfortowa, choć z tego typu problemem zmaga się przytłaczająca większość placówek medycznych w Polsce. Wiadomo, NFZ swoje, życie swoje.
Ale trzeba też powiedzieć, że NFZ dysponuje określoną kwotą, która przekazuje mu państwo i rozdziela limity według określonych wskaźników w ramach posiadanego budżetu. Mówiąc inaczej, jeśli w naszym portfelu mamy tylko 200 zł, to z oczywistych względów nie zakupimy za nie nowego samochodu. Ograniczymy wydatki do minimum, przyjrzymy się każdej złotówce i ewentualnie zatrudnimy się dodatkowo na pół etatu, by zwiększyć zasobność naszego portfela.
Czy więc większe pieniądze mogą poprawić sytuację w służbie zdrowia? Mieszkańcy Olecka szczerze w to wierzą. Od 2005 roku szpital w Olecku przeprowadza ankiety – badanie satysfakcji pacjenta przebywającego na oddziałach szpitala oraz korzystającego z usług poradni specjalistycznych i POZ. Wynika z nich jasno, że przytłaczająca większość z nas bardzo pozytywnie ocenia jakość świadczonych usług, a na pytanie co należałoby zmienić odpowiada: zwiększyć nakłady finansowe.
Według danych Polska ma jeden z najniższych udziałów wydatków na ochronę zdrowia w PKB w OECD, a także najniższy udział środków publicznych w finansowaniu opieki zdrowotnej. Jesteśmy krajem biednym i na dorobku. Kolejne lata nie przyniosą z pewnością radykalnej poprawy. Pieniędzy po prostu w budżecie nie ma. Koszty leczenia z roku na rok rosną, co doprowadza do pewnego paradoksu, płacąc więcej otrzymujemy jednak mniej. Współczesna medycyna coraz bardziej zależna jest od drogich i wysokiej jakości technologii.
Dlatego podniesienie składki, wyższe podatki czy, co zaproponował ostatnio Premier, podniesienie i zrównanie wieku emerytalnego kobiet i mężczyzn może okazać się działaniem koniecznym, ale doraźnym. Nie bez kozery mówi się o tym, że służba zdrowia to worek bez dna. Gdyby bowiem w końcu udało się szpitalowi z Olecka odzyskać z NFZ pieniądze, o które od kilku lat toczy spór, to… z pewnością za jakiś czas powstałyby kolejne zatory płatnicze.
System
Niestety obecny system nie dość, że pochłania ogromne pieniądze to dodatkowo w żaden sposób nie promuje działań profilaktycznych. Tymczasem na świecie już dawno odkryto, że bardziej opłaca się zapobiegać i w porę reagować niż leczyć przewlekle chorych. Nikt tego oficjalnie nie przyzna, choć co jakiś czas NFZ w świetle obowiązujących przepisów daje nam to odczuć, ale mówiąc brutalnie leczenie śmiertelnie chorych jest marnotrawstwem z punktu widzenia twardej ekonomi. Dlatego dość często w odczuciu osób, których najbliżsi cierpią na tego typu choroby, lekarze wykazują się zadziwiająco niskim poziomem zaangażowania. Niemniej w dużym stopniu winny jest nie tylko czynnik ludzki, ale i systemowy.
Dzięki reformie z 1999 roku, najpierw Kasy Chorych, a obecnie NFZ działają w terenie, bliżej poszczególnych placówek. Analizują, tworzą dane, rozmawiają, negocjują i o wiele lepiej niż Ministerstwo, które przecież nie bardzo orientuje się w specyfice szpitala w Olecku, Ełku czy Gołdapi potrafią określić potrzeby poszczególnych oddziałów. To rzecz jasna czysta teoria. Praktyka wygląda nieco inaczej, czasami ociera się nawet o groteskę.
Weźmy na przykład banalną rzecz – porody. Od wielu lat słyszymy o niekorzystnej tendencji demograficznej, coraz mniejszej ilości dzieci, które się w Polsce rodzą. Tymczasem okazuje się, że porody według NFZ są „nielimitowane, ale do limitu”. Co to oznacza? Określona ilość porodów zostaje zapisana w kontrakcie ze szpitalem. Jeśli dzieci rodzi się mniej, to NFZ płaci tylko za te, które się urodziły. Słusznie. A, co jeśli dzieci urodzi się więcej, niż zapisano w kontrakcie? „Nadlimity” Fundusz zwraca. Częściowo. Oznacza to, że niektórzy obywatele Olecka, według szacunków NFZ, urodzili się nadlimitowo. Ich narodzin bowiem nie zaplanowano. Oczywiście jest w tym stwierdzeniu przesada, ale zdumiewające jest to, że prokreację można wyliczyć na kalkulatorze.
Co roku negocjując z NFZ umowę, szpital wpisuje tak zwane procedury, które w ramach swojej działalności będą mogły wykonywać poszczególne oddziały. Rzecz jasna nie mogą one podjąć się działań, które dotyczą leczenia, leżącego w gestii placówek specjalistycznych. Ale przecież chory z poparzeniami wysokiego stopnia trafia najpierw do szpitala w Olecku. A tutaj klops, bo nasza placówka nie ma tego typu procedur w swoim kontrakcie. Szpital leczy, a Fundusz wystawia fakturę. O najniższej wartości. Dług szpitala rośnie.
Procedura wydaje się prosta, choć w gruncie rzeczy jest potwornie skomplikowana i… kosztowna. Każde działanie zostaje wpisane w system i przesłany do NFZ. Po zakończonym leczeniu dokumentacja trafia do urzędników Funduszu, którzy dane działania wyceniają, drobiazgowo analizują najdrobniejsze szczegóły i… wystawiają fakturę. Nie dosłownie, bo fakturę wystawia placówka, ale zgodnie z wytycznymi NFZ.
Jednym słowem za każdym razem, gdy lekarz zleca nam kolejne badania musi mieć świadomość, że być może przyczynia się do zadłużenia własnej placówki. „Dobry lekarz” to z punktu widzenia zarządu danej placówki medycznej, kiepski gospodarz. Nie daj Boże jak po pobycie w szpitalu z jakimś schorzeniem trafimy do niego ponownie, w terminie krótszym niż 14 dni. Wtedy jesteśmy intruzem, gdyż NFZ z zasady nie zwraca pieniędzy za leczenie takiego pacjenta.
Ludzie
Oficjalne zalecenie NFZ jest czytelne i prawomocne. Szpitale i przychodnie powinny przyjmować chorych i leczyć tylko do limitów. Co jeśli limity się wyczerpią? Fundusz umywa ręce. To już decyzja kierownictwa danych placówek. W tym przypadku mamy do czynienia z czynnikiem ludzkim. Bo przecież szpital nie może odmówić leczenia chorym. Nie może, ale czasami stara się tego unikać, szczególnie gdy nie są to przypadki dotyczące ratowania życia.
W Olecku, o czym już wspominaliśmy funkcjonują dwie placówki służby zdrowia. Przychodnia leczy doraźnie, diagnozuje, przeprowadza badania okresowe i wiele innych czynności które wpisane są w zakres działalności placówki. Szpital leczy, ratuje ludzkie życie i przeprowadza działania długofalowe, wymagające specjalistycznego sprzętu, całodobowej opieki. Takie są założenia. A praktyka?
Lekarze rodzinni dysponują budżetem, który zależy od ilości pacjentów, „zapisanych” do danego specjalisty. Fachowo zwie się to kapitacja, czyli ryczałtowa opłata za każdego pacjenta. Niestety dość często powoduje to, że lekarze niezbyt chętnie wysyłają swoich pacjentów na badania specjalistyczne. Mówiąc w wielkim uproszczeniu oznacza to mniejsze pieniądze dla nich za świadczone przez nich usługi. Dlatego często do szpitala w Olecku trafiają pacjenci nie zdiagnozowani. Szpital musi ponosić koszty, które powinny leżeć po stronie lekarza rodzinnego. Nic dziwnego, że nie wzbudza to entuzjazmu władz szpitala. Dlatego zdecydowano się na uruchomienie POZ-u. Taniej wychodzi diagnozować na miejscu, w ramach działalności przyszpitalnej przychodni niż na oddziale.
Czynnik ludzki nie jest więc bez znaczenia. Bo przecież diagnozowanie to fundament współczesnej medycyny i po to wykorzystuje się nowoczesne technologie, aby umożliwić sprawne i wczesne wykrywanie dolegliwości.
Leśna Góra nie istnieje?
Kto jest winien i co można zrobić by nie czekać w długich kolejkach, nie zderzać się z obojętnością i niekompetencją lekarzy? Prostej odpowiedzi nie zna nikt. NFZ musi nadzorować i kontrolować, w ramach budżetu, które otrzymuje od państwa, a szpitale i przychodnie muszą leczyć chorych. A chorzy…? Najlepiej niech jak najdłużej pozostaną zdrowi.
Służba zdrowia dobrze wypada tylko w serialach telewizyjnych. Nie ma w nich bowiem miejsca na biurokratyczne dylematy. Złoszcząc się i narzekając na lekarzy, przychodnię, szpital, pamiętajmy, że ten klops sprawili nam różnego rodzaju specjaliści i politycy. Ale wiele też zależy od inwencji i pomysłowości osób, które placówkami zarządzają. To one organizują pracę poszczególnych działów i to one mogą wprowadzić rozwiązania, które usprawnią procedury. Choćby owe nieszczęsne recepty. Być może warto po prostu wprowadzić przy okazji każdego dyżuru lekarskiego 15 minutowe „okienko” (na przykład na początku dyżuru) dla chorego, który przychodzi tylko po receptę. W takim przypadku chory rejestrując się zaznaczałby, że interesuje go tylko recepta i nie czekałby zbyt długo w kolejce.
Tak czy inaczej my też możemy coś zrobić, by zadbać o nasze zdrowie. Przede wszystkim regularnie badajmy się. Niezależnie czy nas boli czy nie. Hipochondrycy żyją dłużej! I wymagajmy od naszego rodzinnego lekarza badań, skierowań i profilaktyki. Jeśli nam odmawia, poszukajmy innego. Poza tym bacznie przyglądajmy się działaniom naszych placówek medycznych i władz powiatowych. Od ich mądrości wiele zależy. Trzymajmy kciuki, by udało się utrzymać równowagę między twardą ekonomią, a powinnością. No i przede wszystkim bądźmy zdrowi. Jak najdłużej.
